手部嚴(yán)重?zé)齻蔚陌Y狀特點(diǎn)和形成畸形的機(jī)理

　　手部具有多關(guān)節(jié)、多肌腱、多內(nèi)在小肌肉群、背側(cè)皮膚薄而松弛等特點(diǎn)，故能作多種靈巧細(xì)致的動(dòng)作。當(dāng)手背部受到燒傷后，所形成的疤痕可產(chǎn)生各種不同程度的攣縮。這種攣縮歷時(shí)過(guò)久，就可能并發(fā)關(guān)節(jié)、肌腱及手內(nèi)肌的繼發(fā)性病變，而嚴(yán)重影響手的功能活動(dòng)。當(dāng)手部受到Ⅲ°或更深的燒傷時(shí)，深層組織可直接受到損傷，如指伸肌腱發(fā)生壞死，指間關(guān)節(jié)外露等情況，更嚴(yán)重時(shí)則出現(xiàn)指骨、掌骨或掌指關(guān)節(jié)等裸露或感染。這種創(chuàng)傷在愈合過(guò)程中逐漸收縮，發(fā)生疤痕，及引起各種畸形和功能障礙。其中最典型的畸形就是“爪形手”。
　　“爪形手”是手背部嚴(yán)重?zé)齻笏斐傻钠つw及深部組織攣縮性畸形，情況復(fù)雜，代表著許多手部燒傷性攣縮畸形的典型病理改變過(guò)程。故此這里先以“爪形手”的病變，重點(diǎn)進(jìn)行討論。其他某些畸形的特點(diǎn)及形成機(jī)理，則將在各節(jié)中分別敘述。
　　“爪形手”的主要癥狀是：
　　 一、手背部橫徑縮窄，橫弓消失。拇指內(nèi)收，指蹼粘連，常與其他四指并列在一個(gè)平面，失去對(duì)指功能。
　　二、其他四指的掌指關(guān)節(jié)背屈，嚴(yán)重者可造成掌指關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，甚至可造成掌骨頭壓迫性缺損。
　　三、近側(cè)指間關(guān)節(jié)呈極度屈曲畸形，或在屈曲位發(fā)生關(guān)節(jié)融合僵直。
　　四、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)可因伸腱帽破裂及指背疤痕攣縮而造成過(guò)伸，但也可由于手指掌面疤痕攣縮而呈屈曲畸形。
　　造成“爪形手”各種背屈或屈曲畸形的原因有關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)兩種因素。
　　關(guān)節(jié)外因素主要是與皮膚疤痕攣縮和肌腱損傷有關(guān)，如拇指內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)背屈及近側(cè)指關(guān)節(jié)極度屈曲等均先由此發(fā)生，然后再產(chǎn)生其他繼發(fā)性攣縮。例如當(dāng)拇指受疤痕收縮造成內(nèi)收后，拇內(nèi)收肌、第一背側(cè)骨間肌及第一指蹼間的深筋膜就逐漸產(chǎn)生繼發(fā)性攣縮，終于影響對(duì)指功能。掌指關(guān)節(jié)因手背皮膚疤痕攣縮后，逐步造成關(guān)節(jié)背屈，并進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的短縮，以及關(guān)節(jié)正常位置的改變。而近側(cè)指間關(guān)節(jié)的極度攣縮，除掌面疤痕收縮的因素外，還可能由于指背部伸腱(中央腱索)斷裂及關(guān)節(jié)囊的破裂而加重o、此時(shí)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)兩側(cè)的側(cè)腱索向屈側(cè)滑脫并短縮，這樣失去指伸肌腱的對(duì)抗作用，而使指屈肌腱的力量加大，，造成極度屈曲。當(dāng)指伸肌腱在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的近側(cè)部損傷時(shí)，亦可產(chǎn)生遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形。
　　關(guān)節(jié)內(nèi)因素主要是關(guān)節(jié)本身的損傷和繼發(fā)性病變。大致可能發(fā)生四種情況。
　　一、關(guān)節(jié)脫位或半脫位：當(dāng)掌指關(guān)節(jié)發(fā)生極度背屈后，掌側(cè)關(guān)節(jié)囊常被拉長(zhǎng)變形，關(guān)節(jié)呈脫位或半脫位。在病程較長(zhǎng)時(shí)，還可見(jiàn)到關(guān)節(jié)軟骨面的變形，特別是在掌骨頭掌面有過(guò)長(zhǎng)畸形，或在掌骨頭背面因近側(cè)指骨壓迫而造成凹陷性切跡。
　　二、關(guān)節(jié)囊攣縮：這是指在掌指關(guān)節(jié)背屈后伴隨出現(xiàn)的關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮及增厚。在嚴(yán)重的病例中，背側(cè)關(guān)節(jié)囊也可出現(xiàn)攣縮及增厚。
　　三、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連：關(guān)節(jié)囊及其周?chē)M織的繼發(fā)性攣縮可使關(guān)節(jié)腔變狹窄，及產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。粘連的位置主要在掌骨頭的掌面，因而阻止了掌指關(guān)節(jié)的正常屈戌運(yùn)動(dòng)。
　　四、關(guān)節(jié)的直接損傷，這主要是指各個(gè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)部位。該處皮膚薄，指伸肌腱亦偏薄，極易因燒傷損害而直接造成關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔裸露，導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染及僵直。手部燒傷雖然很少直接損害神經(jīng)，但手部許多手內(nèi)肌在較長(zhǎng)期處于攣縮及廢用狀態(tài)中，勢(shì)必產(chǎn)生肌肉萎縮及縮短，例如拇內(nèi)收肌常因拇指長(zhǎng)期處于內(nèi)收狀態(tài)而萎縮變短。當(dāng)掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的指背腱束的破壞與長(zhǎng)期活動(dòng)受限，喪失其平衡聯(lián)動(dòng)作用時(shí)，則原來(lái)具有屈曲掌指關(guān)節(jié)而背伸近側(cè)指間關(guān)節(jié)雙重功能的骨間肌及蚓狀肌即失去其正常屈戌功能，而加重了掌指關(guān)節(jié)背屈與近側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)屈的程度。
　　皮膚疤痕攣縮的結(jié)果常造成神經(jīng)和血管的短縮，這特別出現(xiàn)于近側(cè)指間關(guān)節(jié)極度屈曲情況下所造成的指神經(jīng)及指動(dòng)脈的短縮。手術(shù)中如勉強(qiáng)進(jìn)行拉直復(fù)位常造成不良后果，甚至?xí)l(fā)生指端壞死。
　　造成手部燒傷畸形的嚴(yán)重程度雖然主要依據(jù)燒傷深度、面積以及早期處理等情況而有所不同，但由于疤痕攣縮是一個(gè)漸進(jìn)性的發(fā)展過(guò)程，常隨歲月的推移而不斷加重繼發(fā)性損害程度。因此畸形的嚴(yán)重程度是和時(shí)間因素分不開(kāi)的。如受傷后形成疤痕攣縮較長(zhǎng)時(shí)期得不到適當(dāng)治療時(shí)，則整復(fù)手術(shù)的效果也就愈差。小兒的手部燒傷畸形如久不處理還會(huì)影響骨骼的正常發(fā)育，進(jìn)一步加重了畸形。因此，從預(yù)防的觀點(diǎn)上說(shuō)，手部燒傷畸形應(yīng)在病員全身情況許可，局部創(chuàng)面愈合，已無(wú)感染灶的情況下，盡早進(jìn)行整復(fù)手術(shù)。過(guò)久的等待疤痕平復(fù)和柔軟常是不必要的。