正常人體表面常存在不少斑痣，有的是平坦的，有的則高出表面，有的有色素，有的無色素；有的呈點狀，有的成大片；有的長有毛發(fā)，有的光潔無毛。每個正常人體表面大約平均可以找到15——20顆痣，這些痣大都是良性的，無需治療。惡性的黑色素瘤的發(fā)生率據(jù)國外文獻統(tǒng)計只占所有斑痣的1．8／100000X15(以每人體表面平均有15顆痣計算)，因此發(fā)病率是非常低的。哪一種斑痣需要治療和如何治療，這是整形外科醫(yī)生應該熟悉的。色素沉著與皮膚組織結構有著密切的關系。
　　皮膚可分表皮及真皮兩大層。表皮可再分為基底層、棘細胞層、顆粒層、角化層，在手掌及腳底則在角化層與顆粒層間還有一層透明層。
　　基底層在真皮上方，在這層組織中，存在著三種細胞：基底細胞，透明細胞和樹突狀細胞。
　　基底細胞是一種直立的柱形細胞。
　　透明細胞散布在基底細胞之間，清澈而形小，有染色深的細胞核。一般均認為痣細胞即來自這種透明細胞。在色素形成活動時期，此種細胞亦可變成樹突狀細胞。有人認為它是神經(jīng)組織來源，與皮膚內(nèi)觸覺感受器有關，但另些人則認為系由基底細胞變形而來。
　　樹突狀細胞平時不易觀察到，在用(Dopa)染色后方顯現(xiàn)。有人假說，細胞中含有杜氧化酶，這種酶在遇到杜巴染色后就形成黑色。在人體血液中原含有類似杜巴染色物質(zhì)，即酪氨基酸，遇到黑色素細胞中的氧化酶(即酪氨基酸酶)后，就成為黑色素。
　　透明細胞和樹突細胞都是杜巴染色陽性的細胞，在暴露于日光后，陽性細胞即大量增加。有人甚至說，在光照情況下，基底細胞也可呈杜巴染色陽性而呈黑色。
　　關于痣細胞的來源，目前有二種說法。一部分人認為它們來自上皮細胞，系普通基底細胞的一種功能性變形。實驗證明皮膚經(jīng)X射線照射后，可有40%的基底細胞變成樹突狀細胞。但另一部分人則認為系來自神經(jīng)組織。在胚胎期中，從表皮的神經(jīng)冠發(fā)展而來。在我們見到的病例中有一例右手大片皮內(nèi)痣，黑色部分無痛覺存在。這種情況雖然少見，但似可說明二者之間的密切關系。
斑痣
　　分類 斑痣依據(jù)其細胞形態(tài)，可分成兩大類：非細胞性斑痣和細胞性斑痣。
　　一、非細胞性斑痣：可分為二種類型。
　　(一)雀斑：這是一種黃褐色的斑疹，特別容易發(fā)生在面部及其他暴露部位，可分幼年型及老年型。幼年型出現(xiàn)于兒童期，任何部位均可發(fā)生；老年型見于面部、手背及前臂。幼年型雀斑與接觸日光有關，可在春季發(fā)生，到秋冬季節(jié)又退去，往往在3——4歲時開始發(fā)現(xiàn)。雀斑僅在基底層有色素過度沉著，有時也可以分布在真皮上層，沒有痣細胞。上皮腳不伸長，無交界變化，不致成為惡性。透明細胞、樹突狀細胞亦不增多，這在診斷上有意義。
　　(二)色素斑：較雀斑為廣大，小塊或大片出現(xiàn)于皮膚上。幼兒出生時即有，稍大后可漸退去，多位于腰骶部。色素斑僅為色素的堆積，可自黃色、藍灰色到淡黑色，常發(fā)生在不暴露的部位，故與暴露日光無關。此斑亦可出現(xiàn)于人體其他部位，或呈多發(fā)性。亦可見于成年人，并且逐漸擴大面積。色素斑在真皮中間層出現(xiàn)梭形或星狀細胞，細胞內(nèi)有褐色素顆粒，來自胚胎期中的神經(jīng)嵴，無惡性傾向。
　　以上兩種斑痣均毋需治療。
　　二、細胞性斑痣：可分為五種不同的類型。其中四種有惡性傾向，有可能發(fā)展成黑色素瘤。但正如前所述，這種惡變的可能性極小，故應囑病員不必對此產(chǎn)生過多的顧慮。
　　 (一)皮內(nèi)痣，這是最常見的一種細胞性斑痣。它常是一種局限性的顆粒，但亦可成片狀出現(xiàn)。體表大片的黑斑及上下瞼間的分裂痣多屬此型。表面平坦或稍高出，常有毛發(fā)生長，顏色可自正常到深黑色。有時成帶蒂狀或疣狀。痣細胞都在真皮層中，表皮及真皮交界處，沒有活躍的痣細胞。典型的痣細胞成蛋形，有分界明顯均勻的細胞漿。核大、形圓或成蛋形。胞膜清晰，胞漿均勻一致，有時有多核細胞出現(xiàn)。痣細胞中含有黑色素，也可能沒有色素存在。在細胞中色素顆粒小而有規(guī)律。痣細胞上方的表皮正常，亦可被壓成扁平形。痣細胞形態(tài)不一致，在真皮淺層，痣細胞可象上皮細胞或上皮樣細胞，在真皮深層，痣細胞可象組織細胞、成纖維細胞或神經(jīng)鞘細胞。有時表皮可有角化增殖，成乳頭狀或帶蒂狀。
　　顆粒狀的皮內(nèi)痣是一種良性痣，一般可任其自然存在，不需任何處理。有時皮內(nèi)痣的表面可發(fā)生角化過度，形似乳頭狀瘤和花邊樣向外增生，成片狀出現(xiàn)于皮膚上，稱疣狀痣。
　　(二)交界痣：交界痣表面平滑，或稍高出表面，一般均無毛發(fā)生長，大小在2～5毫米之間。顏色自淡棕、棕黑、青灰到藍黑色。好發(fā)生于足掌、手掌、生殖器及陰囊等部位。這種痣有惡性變傾向，應加注意。如某些外形良性斑痣的毛發(fā)逐漸脫落，應認為在毛囊處開始有交界變化。依據(jù)統(tǒng)計，兒童交界痣的百分率較高，成年人交界痣的百分率低。這說明交界痣本身是處在一個隨年齡增大而向皮內(nèi)痣轉變的過程中。
　　交界痣的特征是在表皮真皮交界處，有活躍的痣細胞，此種痣細胞巢尚與表皮相接連?；讓映Ｈ旧苌?，色素在基底樹突狀及透明細胞中，后者細胞多成單個或集落狀，其中有黑色素，黑色素量不等。真皮內(nèi)有黑素細胞，無炎性浸潤。此外還有許多吞噬色素細胞散在其中。在惡性前期的交界痣，痣細胞在表皮基底部彌漫散布，核形態(tài)不規(guī)則，胞漿內(nèi)具有小空泡，使表皮底部結構紊亂。在某些病例中，真皮淺層有大量黑色素細胞和帶狀炎性細胞浸潤，此種交界痣很難與早期惡性黑色素瘤鑒別。
　　因為交界痣有惡性傾向，故在手掌、腳掌等部位者應及早進行預防性切除。
　　(三)混合痣；這是皮內(nèi)痣和交界痣的混合型。在某個黑痣標本中，大部分雖系皮內(nèi)痣，但如有少數(shù)呈交界痣現(xiàn)象時，即應稱之謂混合痣?；旌橡氚€組成部分，即真皮內(nèi)色素母細胞及向真皮浸潤的神經(jīng)鞘細胞(許旺氏細胞)。此種向下移動的趨勢停止后，混合痣即轉化成皮內(nèi)痣。但這種轉化大部分發(fā)生在幼年期，在年齡增大時，混合痣即不再有此種轉化現(xiàn)象。由于尚未明了的原因，在足跟、手掌及生殖器部位的混合痣中，此種從表皮向真皮移動的活動常較其他部位的為大。
　　混合痣大部分不高出表面，成圓形或卵圓形，大小不規(guī)則，有的呈顆粒狀，但亦可呈大片出現(xiàn)。有或無毛發(fā)，色素從深黑到較黑。由于它沒有標準形態(tài)，因此在臨床診斷
上較為困難，往往需在手術切除后經(jīng)病理檢查才得到正確診斷。
　　(四)藍痣：臨床上較少見。通常生長在臀部、足背、手背及面部，色素自棕色到藍黑色。藍痣界線顯明，成圓狀或卵圓狀，大小約在數(shù)毫米以內(nèi)，很少超過1．5厘米，多以單個形式出現(xiàn)。色素細胞成群而不規(guī)則的集中在真皮下1／3處，位置較深，故呈現(xiàn)藍色。細胞伸長成梭形，有時亦可伸展到皮下組織中或向上靠近表皮，但表皮仍屬正常。細胞中有小顆粒的黑色素及許多吞噬色素細胞。在少數(shù)病例中，藍痣可呈浸潤性大塊斑狀。藍痣很少發(fā)生惡變。如發(fā)展成惡性時，梭形細胞即失去原形，可產(chǎn)生壞死區(qū)域；細胞腫大，呈空泡性改變，可產(chǎn)生轉移而造成病員死亡。
　　(五)幼年型黑痣：這是一種在孩童期常見到的黑痣，臨床上屬良性，但在病理切片觀察時，卻很象黑色素瘤。其與成年黑色素瘤不同之點在于常出現(xiàn)特殊性的腫瘤巨細胞；巨細胞呈圓形、橢圓形或星形，具有嗜酸性胞漿，胞核外形不整齊。而在惡性黑色素瘤中，有時雖亦有偶見巨細胞，但為巨大細胞而形態(tài)則較奇異。如在1歲以內(nèi)見到時，可來自母體，待到青春發(fā)育期，因內(nèi)分泌刺激而促使它迅速發(fā)展。這種痣有惡性傾向可能，故應及早予以徹底切除。文獻上報道巨大型幼年黑痣經(jīng)手術切除后，仍難免于以后轉移而致死亡。
　　診斷 單純依靠斑痣的臨床形態(tài)來診斷它的類型和性質(zhì)是相當困難的，必須將切除標本送病理切片檢查。而除上述各種斑痣類型外，還可能出現(xiàn)較少見的其他皮膚上病理性增生物如疣狀痣、皮脂腺痣及神經(jīng)痣等。
　　Allen證明兒童身上50顆痣的98%有交界變化，而在400顆成年人的痣中只有12%有交界變化。因此他認為皮內(nèi)痣的形成主要是一種幼年期的發(fā)展過程，到年齡較大后就停止發(fā)展。皮內(nèi)痣是良性的斑痣，不論有無受損傷或刺激，均不會變成惡性。皮內(nèi)痣通常有毛發(fā)，但有些皮內(nèi)痣?yún)s并無毛發(fā)或只長很少毛發(fā)，因此我們不能說沒有毛發(fā)的痣都不是皮內(nèi)痣，都有惡性傾向。交界痣有惡性傾向，但真正發(fā)展成惡性的極少。交界痣表面平坦或僅略高出表面，色素呈淡或深棕色，無毛發(fā)生長。它常生長在手掌、腳掌、手指末端等易受刺激的部位。
　　在孩童時期扁平的毛細血管瘤雖然很容易和斑痣作區(qū)別，但某些皮膚上的血管擴張癥在外形上很象斑痣，應作鑒別診斷。
　　皮內(nèi)痣有時在臨床上很難與上皮瘤或基底細胞癌相鑒別，而需借助病理切片作出診斷。我們曾見到數(shù)例頸后部“皮內(nèi)痣”(臨床診斷)因二次破潰出血，切除后證實系從上皮瘤基礎上發(fā)展成為基底細胞癌。
　　治療 絕大部分的斑痣，特別是點狀的皮內(nèi)痣，除少數(shù)有礙外貌外，一般是毋需作任何治療的。但如經(jīng)常有繼發(fā)性感染者，應予手術切除。大塊的斑痣，影響外貌，可考慮切除，切除后如創(chuàng)面不能縫合，可予皮膚移植。如已證實為交界痣，則應一次切除，而且此種手術最好在青春發(fā)育期以前進行較為妥善。皮內(nèi)痣可在周圍1～2毫米處切除即可。切除標本應作病理切片檢查。交界痣如經(jīng)初步確定，應作手術切除為最妥當。切口應離邊緣稍寬，切除標本應送病理切片，觀察是否已有惡變。無切片檢查的外科治療是較危險的。在手掌、腳趾、腳跟部斑痣，不論在臨床上是否已確定性質(zhì)，應作早期預防性切除及送病理切片檢查。男子上唇斑痣易受剃須的刺激，引起惡變可能性較大，亦應予以切除。
　　除手術方法外，還可以使用二氧化碳或液氮的低溫冷凍，三氯醋酸或電解凝固等方法來燒灼一些點狀的皮內(nèi)痣。但應注意應用本法后就無法作病理切片檢查，故必須先作出有把握的診斷后方可施行。另一方法是用剃刀連同皮膚將痣削平，底部組織再用燒灼劑處理，切下的標本送病理切片檢查。如證明為皮內(nèi)痣，即不再處理，如為混合痣，則應再作切除或再作較深的電烙。
　　在孩童時期進行斑痣的處理遠較成年后處理為安全。
　　許多黑色斑痣都屬于皮內(nèi)痣性質(zhì)，原則上都毋需予以處理；但由于它經(jīng)常發(fā)生在面頸及手臂等暴露部位，且長有毛發(fā)，有礙外貌，在兒童則影響兒童的身心發(fā)育，故亦有治療的適應癥。少數(shù)面積較大屬于交界痣性質(zhì)的斑痣，則應予及早手術切除，而且最好是在青春發(fā)育期以前進行。
　　如皮內(nèi)痣面積較大，不能作一次切除縫合，或勉強作縫合后可造成附近器官如眼、鼻、口角等的歪扭，則可考慮作分次切除。先在黑痣范圍內(nèi)作一次小面積的梭形切除，加以縫合，以后每隔3——6個月后，再作一次切除及縫合。一般經(jīng)過2～3次切除手術，直到全部黑痣切除凈盡為止。
　　如黑痣面積很大，切除后就不可能作直接拉攏縫合。有人提出用切皮機切除斑痣，但勿深及毛囊(方法與采取較厚的中厚皮片相同)，以后任創(chuàng)面逐漸愈合。此法的缺點是有時不可能將斑痣細胞全部切除凈，以后仍可能部分復發(fā)，且創(chuàng)面愈合后有形成增殖性疤痕可能。徹底的治療方法是將黑痣全部切除干凈，然后在創(chuàng)面上予以中厚或全厚皮片移植。但面部有毛的黑痣有時波及眼瞼緣、淚小點、鼻翼等組織，如切除凈盡就會影響到局部器官的完整，或因年幼修復手術進行困難，在這種情況下可以考慮暫時保留瞼緣某些重要組織，不予切除，待兒童較大時再進一步作切除及修復。一般說來，斑痣僅隨年齡而增大面積，但有時亦可因感染等因素，或不能查明的原因而擴大增生。在這種情況下，應作徹底切除手術，術后標本送病理切片檢查以排除惡變存在的可能性。眼瞼分裂痣在切除后，應立即作一期或分期的瞼板及眼瞼皮膚整復手術。
　　對于大面積斑痣是否有惡變的可能性問題，目前尚無肯定結論。這類斑痣在幼年時期呈混合型者較多，有人認為在青春發(fā)育期后，這類混合型斑痣有發(fā)生惡變的可能。Greeley統(tǒng)計，在56例大塊黑痣中，有6例發(fā)生惡變(10%)。但在我們所進行手術的大面積斑痣病員共90例中，52例系皮內(nèi)痣，38例為混合痣，均未見發(fā)生惡變。
惡性黑色素瘤
　　黑色素瘤系指有惡性變化的色素斑痣，但并非所有的黑色素瘤一定由斑痣惡變而來，亦可自然發(fā)生。約有20%的黑色素瘤無色素出現(xiàn)，故色素多少常與惡性程度無關。黑色素瘤占全身惡性腫瘤的1～2%，占皮膚惡性腫瘤的20%。創(chuàng)傷、慢性刺激和不恰當?shù)闹委煂Π唣?交界痣及混合痣)轉變成黑色素瘤有顯著的關系，例如經(jīng)常存在刺激如穿鞋過緊，梳發(fā)，剃須，以及燒灼、外傷、感染、放射能等都可引起斑痣發(fā)生惡性變化。
　　足跟是好發(fā)部位，頭頸及四肢次之。男女性別無特殊區(qū)別，但婦女妊娠期中腫瘤發(fā)展較快。任何年齡均可發(fā)生，但年幼病例的預后較好，故有人認為青春期前發(fā)生的都不是真正的惡性黑色素瘤，而只是幼年型黑痣。
　　發(fā)展成黑色素瘤的斑痣，多屬于交界痣或混合痣性質(zhì)，對于此種斑痣應隨時注意有無變化發(fā)生。一般小痣如出現(xiàn)逐漸增大，血管擴張，血行增加，色素加深，四周有炎性反應，色素向四周正常皮膚侵延或出現(xiàn)衛(wèi)星狀小黑點等，即表示有轉變成惡性的可能。此外，如斑痣破潰出血，經(jīng)常發(fā)生感染，疼痛發(fā)癢時，亦應予以注意。黑色素瘤發(fā)生潰瘍時則多已至晚期，在鑒別診斷上應予注意。有時可因誤診為膿腫，進行切開引流而導致廣泛轉移。
　　黑色素瘤大部分病例經(jīng)淋巴管轉移到區(qū)域淋巴結，小部分血循環(huán)豐富的瘤可由血液轉移到肺、肝、骨、腦等器官。
　　診斷惡性黑色素瘤主要依據(jù)色素變化及臨床癥狀，但有時存在著一定困難，往往在臨床上診斷為已有惡性變的斑痣，切除后經(jīng)病理切片證明卻無惡性變化。如作活組織檢查，應將整個標本切除送驗，方為安全，而不應作切取部分組織檢查，更不應作穿刺吸出法。
　　我們認為對斑痣惡變的認識不能機械。若單純的從某個小痣出現(xiàn)某種異常癥狀，即認為已有惡變是不妥當?shù)?。臨床上，我們?？吹揭恍┎±?，出現(xiàn)斑痣突然增大，或有癢痛，或有毛囊炎發(fā)作，或出現(xiàn)衛(wèi)星狀小痣，但最后檢查切除標本，均未見有惡性變化。因此，對于斑痣惡變問題，既要從實際情況出發(fā)，提高警惕，妥善作好手術前各項準備以避免造成嚴重后果，又要廣泛作宣傳教育，使病員對此有較正確的認識，以作好癌病的防治工作。
　　目前治療惡性黑色素瘤的最好方法是外科手術切除，包括大塊切除腫瘤及區(qū)域淋巴結清掃術。在指端或足趾者應作截肢術。放射治療不敏感，僅能作為手術后輔助療法，或晚期病例的姑息治療?；瘜W藥物如噻替派、氮芥、環(huán)磷酰胺、羥基尿、長春新堿等對惡性黑色素瘤有一定療效，可作為手術前后的綜合治療。
　　近年來，免疫療法對惡性黑色素瘤有一定效果。應用卡介苗皮內(nèi)注射或大面積劃痕接種可作為治療惡性黑色素瘤的綜合療法的一環(huán)。也有人報告口服卡介苗對惡性黑色素瘤轉移性肺癌有一定療效。