對于小面積瘢痕疙瘩與增生性瘢痕，可選用冷凍治療。冷凍治療是用冷凍劑來破壞瘢痕組織細(xì)胞和血液微循環(huán)，使其壞死脫落，同時可以導(dǎo)致瘢痕組織水腫和細(xì)胞間隙增大，瘢痕密度減小，使皮質(zhì)激素等藥物瘢痕內(nèi)注射更為容易和有效。
冷凍治療常用的冷凍源為液氮，常用的治療方法為點(diǎn)凍法和接觸法。冷凍治療具有操作簡捷、不引起出血和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是可引起皮膚色素減退。
注意事項(xiàng)：進(jìn)行冷凍療法時，冷凍不能太深，一次冷凍面積不能太大，否則有重新形成瘢痕的可能。單獨(dú)應(yīng)用冷凍療法治療瘢痕效果不肯定，因此其常與皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合應(yīng)用。
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淺層X射線和β射線均可使成纖維細(xì)胞數(shù)量大幅度地減少，功能受到損害，膠原纖維和基質(zhì)的合成減少，膠原纖維的分解增多，使瘢痕得以變平、變軟。
1.主要適應(yīng)證 不愿手術(shù)或不宜手術(shù)的瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。
2.治療方法 每1～2周照射一次，每次300～500rad,連續(xù)4～6次為一個療程，如有必要，間隔1～2月可重復(fù)照射。
3.注意事項(xiàng) 放射治療的不良反應(yīng)主要有色素沉著、局部瘙癢、感覺障礙或疼痛感。為減少放療副作用的發(fā)生，應(yīng)注意：①盡量避免深部組織及非病變部位的照射；②嚴(yán)格掌握劑量，特別是單次劑量，盡可能采用小劑量、長療程的方案；③頭面部、軀干和近脊柱等部位選用穿透力弱的β射線；④眼瞼和眼周放療時，應(yīng)特別注意對眼的保護(hù)；⑤肛門、會陰、陰囊、陰莖等部位放療時，特別是對兒童及生殖年齡的男性，應(yīng)特別注意保護(hù)睪丸；⑥在兒童時期，胸腺、乳腺及甲狀腺部位應(yīng)避免應(yīng)用穿透性強(qiáng)的X線進(jìn)行治療；⑦對范圍大或不在一個平面上的皮損進(jìn)行分野照射時，應(yīng)使照射野內(nèi)的X線量分布均勻，并注意避免重疊照射；⑧在放射治療期間及照射后的3個月內(nèi)，應(yīng)避免各種物理因子（如日曬、熱水燙洗）和化學(xué)因子（如藥物中的煤焦油、水楊酸、碘酊等）的刺激。
（四）瘢痕內(nèi)藥物注射治療
1.皮質(zhì)類固醇激素類藥物 皮質(zhì)類固醇激素類藥物是目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的藥物。其作用機(jī)制是抑制膠原α-肽鏈和脯氨酰羥化酶的合成，使膠原合成減少，同時能誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原酶，使膠原降解增加。
?。?span>1）適應(yīng)證：小面積的增生性瘢痕或
瘢痕疙瘩。
?。?span>2）常用藥物：①曲安奈德（Triamcinolone Acetonide），別名為曲安縮松、去炎舒松、去炎松一A、確炎舒松-A，是一種強(qiáng)有力的糖皮質(zhì)類固醇激素；②康寧克通-A，是丙酮縮去炎舒松無菌混合液，是一種消炎作用極強(qiáng)的合成皮質(zhì)類固醇；③得寶松，通用名為復(fù)方倍他米松注射液。
?。?span>3）使用方法：曲安奈德與康寧克通-A，每次用量為80～120mg，每1～4周1次，6～8次為1個療程。注射前可加入2%的利多卡因，以緩解注射時的疼痛。藥物若有療效，注射后1～2周可見局部變軟變薄，癥狀明顯減輕，顏色與周圍皮膚接近。得寶松，每次用量為7～14mg或1.4mg/cm2，每1～4周1次，6～8次為1個療程。
?。?span>4）注意事項(xiàng)：①皮質(zhì)類固醇激素類藥物局部注射治療有局部萎縮、凹陷、色素缺失、月經(jīng)紊亂等副作用，應(yīng)注意把藥物注射到瘢痕內(nèi)，并掌握適當(dāng)?shù)膭┝?，治療過程中應(yīng)注意詢問病情，如出現(xiàn)副作用應(yīng)停藥觀察；②曲安奈德與得寶松聯(lián)合應(yīng)用，效果會更好；③停藥后，瘢痕可能復(fù)發(fā)，可再次局部注射治療。
2.生物制品類藥物 生長因子與創(chuàng)面愈合及瘢痕形成密切相關(guān)，同時其對瘢痕治療也有重要作用，但是目前用于治療瘢痕的生長因子大多數(shù)還處在實(shí)驗(yàn)階段，只有干擾素、透明質(zhì)酸酶等少數(shù)生物制品類藥物可以臨床使用。
?。?span>1）干擾素：干擾素是抗原或有絲分裂原等刺激Th1細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，稱為Ⅱ型干擾素或免疫干擾素，具有抑制細(xì)胞增值，誘導(dǎo)細(xì)胞分化，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性等作用，發(fā)揮抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)功能。有學(xué)者將其用于瘢痕的治療，取得了一定的效果。
臨床上可根據(jù)病變范圍及程度采用重組人干擾素α1b瘢痕內(nèi)局部注射或全身應(yīng)用的方法治療瘢痕。全身應(yīng)用適合于全身大面積泛發(fā)性瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，每次用量在100萬～300萬單位(10～30μg)之間，每周2次皮下注射或肌注，10～15次為一個療程?；颊邞?yīng)用后，瘢痕痛癢感覺明顯減輕，體積變小，硬度變軟，色素沉著變淡。但部分病人會出現(xiàn)發(fā)熱，疲勞，肌痛，及癢痛等不適癥狀，應(yīng)注意觀察，必要時應(yīng)減少劑量或停藥，并給予對癥治療。該藥也適合于瘢痕內(nèi)局部注射，一般7～10天注射1次，4～6次為一療程。
該療法禁用于對干擾素制品過敏者，有心絞痛、心肌梗塞病史以及其它嚴(yán)重心血管病史者，有其它嚴(yán)重疾病不能耐受本品的副作用者，癲癇和其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者。
?。?span>2）透明質(zhì)酸酶：也稱玻璃酸酶，為蛋白分解酶，能分解組織基質(zhì)中的玻璃酸粘多糖，使氨基葡萄糖的C1和葡萄糖醛酸的C4間的氨基已糖鍵斷裂，組織中的粘多糖降解，含量降低，局部組織變平、變軟，使注入的藥液及病變局部的滲出液易于擴(kuò)散和吸收。
臨床上通常采用本品1500單位（1支），與其它藥物聯(lián)合局部注射到瘢痕組織內(nèi)。注意該藥不能靜脈注射，現(xiàn)配現(xiàn)用, 禁用于感染部位，以防引起擴(kuò)散。
3.抗腫瘤類藥物 5-氟尿嘧啶（5-FU）和塞替哌，均是抗腫瘤類藥物，它們能抑制細(xì)胞分裂，阻止細(xì)胞生長，抑制膠原前體的分泌和膠原的交聯(lián)，而被不少學(xué)者用于瘢痕的治療。臨床上多是采用小劑量的這些藥物和其它藥物（多是激素類藥物）聯(lián)合，瘢痕內(nèi)局部注射。
4. 其它藥物 如維拉帕米，可阻斷鈣離子通道，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，影響細(xì)胞周期中mRNA合成，使皮膚成纖維細(xì)胞被阻滯于G1期，抑制成纖維細(xì)胞生長及TGF-β、Ⅰ型及Ⅲ型前膠原基因的表達(dá)，被一些學(xué)者用作局部注射治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。應(yīng)用時一次最大劑量2ml（2.5mg/ml），可使瘢痕局部藥物濃度高達(dá)100～500mmol/L，每3周一次，共3次，效果較好。曲尼司特(Tranilast)和苯海拉明，是抗過敏藥，可抑制肥大細(xì)胞釋放組胺和前列腺素，對瘢痕局部瘙癢和疼痛癥狀明顯的患者可以選用。
?。ㄎ澹┲嗅t(yī)中藥
中醫(yī)藥對瘢痕治療研究歷史悠久，并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。目前中醫(yī)認(rèn)為，瘢痕多因先天因素或金刀所傷，水火燙傷，余毒未凈，受外邪侵入肌膚引起,在治療上應(yīng)重視局部與整體密切聯(lián)系的整體觀點(diǎn)。主要治療方法有內(nèi)治法，如采用復(fù)元活血湯加減、生脈散加味、消積排通湯和通脈靈片劑口服等；外治法，這是治療瘢痕的主要方法，如采用黑布藥膏貼法、鴉膽子軟膏、瘢痕止癢軟化膏外用等；內(nèi)外治結(jié)合法，如內(nèi)服消積排通湯，外用甘蕪粉等。
利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究表明，中藥對瘢痕成纖維細(xì)胞、膠原代謝、促進(jìn)肉芽組織上皮化、瘢痕組織內(nèi)血液和營養(yǎng)供應(yīng)等方面均有影響，對瘢痕防治具有一定的作用。近年來國內(nèi)開發(fā)出積雪草苷軟膏、丹芎瘢痕涂膜及瘢痕止癢軟膏等中藥制劑用于臨床。
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利用生物分子治療瘢痕目前尚處于實(shí)驗(yàn)階段，比較有希望的方法是基因療法和抗轉(zhuǎn)化生長因子β治療?；虔煼ㄊ窃诨蛩?，通過基因轉(zhuǎn)移方法達(dá)到基因替代、基因修正或基因增強(qiáng)的目的。也就是將正?；蛲ㄟ^一定的載體————病毒載體或非病毒載體引入靶細(xì)胞的技術(shù)。根據(jù)HSV-TK/GCV腫瘤基因治療的模式，在成纖維細(xì)胞培養(yǎng)中，有逆轉(zhuǎn)錄病毒攜帶“自殺基因”，插入HSV-TK/GCV，可從基因水平抑制成纖維細(xì)胞，從而控制瘢痕的產(chǎn)生。研究表明瘢痕疙瘩中纖維母細(xì)胞對TGF-β的靈敏度比肥厚性瘢痕和正常組織中的要高,另還發(fā)現(xiàn)降低TGF-β1和TGF-β2的濃度可以減少瘢痕的形成。
二、手術(shù)治療
手術(shù)切除是治療成熟瘢痕或瘢痕疙瘩的主要手段，常用的手術(shù)方法有瘢痕切除縫合、皮片移植、皮瓣移植、磨削術(shù)、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)、顯微外科手術(shù)等。以瘢痕切除縫合、皮片移植和皮瓣移植最為常用。
手術(shù)對瘢痕的治療效果是肯定的，原則上盡可能全部切除瘢痕，瘢痕切除后能通過Z改形或其他成形術(shù)直接縫合最好，不能直接縫合修復(fù)創(chuàng)面者，采用皮瓣的辦法優(yōu)于植皮，全厚植皮的辦法優(yōu)于刃厚皮片植皮。但鑒于瘢痕疙瘩手術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，一般不主張單一手術(shù)治療，而主張放療、藥物注射治療與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。
需強(qiáng)調(diào)的是，任何手術(shù)方式均不可能把瘢痕完全去除，只是最大限度地改善或矯正瘢痕造成的危害；而且手術(shù)刀口愈合后又面臨著新的瘢痕發(fā)生，其治療效果的評價需要觀察一年以上的時間。
（一）適應(yīng)證
主要是：①影響外觀；②感覺異常、有癢、痛不適等自覺癥狀；③發(fā)生潰瘍、繼發(fā)癌變；④發(fā)生攣縮，造成畸形，影響功能；⑤出現(xiàn)心理障礙，影響心理健康。
?。ǘ┦中g(shù)時機(jī)
增生性瘢痕，約在傷后12個月至2年進(jìn)入成熟期，此時瘢痕充血消退，外觀接近正常皮膚顏色，質(zhì)地變軟，厚度變薄，自覺癥狀消失，是手術(shù)的時機(jī)。
發(fā)生在機(jī)體重要部位的一些攣縮性瘢痕，不但影響功能，而且可以造成組織器官變形，嚴(yán)重者影響患兒身體發(fā)育或暴露性角膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，則應(yīng)盡早手術(shù)，不得因等待瘢痕的成熟軟化而拖延。如嚴(yán)重的頦頸部瘢痕所致的下唇－頦－頸－胸粘連，瘢痕攣縮后可使頸部極度屈曲，影響飲食，有時引起呼吸困難；正在發(fā)育期的兒童，燒傷后瘢痕引起的功能部位攣縮畸形等。
?。ㄈ┦中g(shù)方案制定原則
1.為獲得較好的功能恢復(fù)與滿意的外觀效果，首先應(yīng)根據(jù)患者全身和局部情況做詳盡而細(xì)致的治療計(jì)劃與方案。正確的技術(shù)操作與步驟，常先決定于手術(shù)前的各項(xiàng)治療計(jì)劃。這不但可使整形外科醫(yī)生本人能有條不紊地進(jìn)行工作，同時也是病人獲得滿意療效的保證。
2.各種整形外科手術(shù)治療方案的選擇，當(dāng)以縮短病人住院時間，減少痛苦，注意恢復(fù)功能與改善外形的統(tǒng)一，并能在功能上獲得最大的恢復(fù)為原則。整形外科醫(yī)師應(yīng)全面考慮治療計(jì)劃，分清主次緩急，早期解決主要矛盾，以解除嚴(yán)重影響患者生存、生活的畸形。
3.治療中最簡便而又能滿足要求的方法，往往是最好的方法。在整形外科領(lǐng)域中，每一畸形與缺損的修復(fù)，往往可有一種以上的方法，應(yīng)依據(jù)病人具體情況與醫(yī)院所具備的條件，確定一種簡單、實(shí)用、可行的方法，不一定追求高精尖的技術(shù)，以提高治療效果和減少并發(fā)癥。
4.注重患者心理需求、治療愿望、精神恢復(fù)和心理滿足，尤其是頭面部的瘢痕和畸形，常嚴(yán)重影響美觀和患者社會活動，往往造成患者嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。全身性廣泛瘢痕，除醫(yī)師根據(jù)設(shè)計(jì)情況給患者提供治療建議外，應(yīng)充分重視患者的治療意見。
5.對手術(shù)后瘢痕再次形成的程度有足夠的預(yù)見。從理論上講，手術(shù)治療可用于任何類型的瘢痕，但必須牢記，手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，它還會導(dǎo)致新的瘢痕形成。因此，選擇手術(shù)治療時必須對手術(shù)后再次瘢痕形成的程度有足夠的預(yù)見，同時，還必須對原有瘢痕之所以異常增生的誘發(fā)因素進(jìn)行認(rèn)真分析，以便采取措施，盡可能避免這些因素的發(fā)生而干擾傷口的愈合、造成瘢痕的再一次過度增生。
6.根據(jù)瘢痕的具體情況選擇治療方式
?。?span>1）瘢痕的類型：扁平瘢痕大多勿需治療，但如發(fā)生在面部有礙容貌時，可慎重考慮手術(shù)切除。增生性瘢痕與攣縮性瘢痕，對外貌與功能有不良影響，均可部分或全部切除，充分松解，矯正畸形并采用不同方法修復(fù)繼發(fā)創(chuàng)面。對復(fù)發(fā)性瘢痕選用手術(shù)療法應(yīng)慎重，此時需考慮患者是否具有瘢痕體質(zhì)，原來的病變是否是瘢痕疙瘩，綜合考慮是否再次采用手術(shù)治療。
?。?span>2）瘢痕的面積:面積較小的瘢痕可以完全切除，經(jīng)相應(yīng)修復(fù)以達(dá)最佳外貌及功能效果；而對于面積大、分布廣的瘢痕，因受皮源的限制等原因，則可只切開或部分切除瘢痕，達(dá)到松解攣縮，最大限度地矯正畸形與改善功能的目的為宜。
?。?span>3）瘢痕的部位:發(fā)生在顏面、頸、手等暴露部位的瘢痕，除產(chǎn)生畸形及功能障礙外，還影響美觀，可導(dǎo)致患者精神上和心理上的沉重負(fù)擔(dān)；關(guān)節(jié)及其附近的瘢痕易產(chǎn)生攣縮與粘連，影響關(guān)節(jié)活動，通常這些部位的瘢痕只有手術(shù)療法才能有效。瘢痕易發(fā)部位的病變選擇手術(shù)治療，更應(yīng)慎重。
7.手術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行必要的、持之以恒的加壓療法、硅膠療法、藥物療法、放射療法、物理療法及功能康復(fù)綜合療法等預(yù)防措施，提高和保持手術(shù)效果。
三、動態(tài)綜合治療
瘢痕的綜合治療，是將其手術(shù)治療與非手術(shù)療法結(jié)合在一起應(yīng)用，是瘢痕治療的常用方法和總的指導(dǎo)思想，對各種瘢痕的治療都十分重要。
一般來講，手術(shù)療法是各種成熟期瘢痕的主要治療方法，而加壓治療、放射治療和藥物注射治療等對成熟期瘢痕效果較差，多作為手術(shù)治療的輔助措施。瘢痕疙瘩應(yīng)采用手術(shù)和藥物注射療法或手術(shù)和放射療法等方法綜合應(yīng)用，也可單純選用藥物注射療法或放射療法，但不宜單純采用手術(shù)治療。
鑒于目前對瘢痕的基礎(chǔ)研究尚無突破性的進(jìn)展，臨床防治尚無理想的方案，根據(jù)目前對瘢痕形成機(jī)理和發(fā)展過程的認(rèn)識，我們提出了瘢痕動態(tài)綜合療法這一新概念，旨在為臨床上防治瘢痕提供新的策略，達(dá)到瘢痕較好的治療效果。
瘢痕動態(tài)綜合療法的指導(dǎo)思想是防治結(jié)合,把預(yù)防措施寓于治療之中。主要要點(diǎn)是:①減少治療性因素引起瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)，控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面的早期愈合，做好預(yù)防瘢痕發(fā)生的第一步；②創(chuàng)面愈合后、瘢痕成熟前，積極采取加壓療法、硅膠療法、藥物療法、放射療法、物理療法及功能康復(fù)綜合療法等預(yù)防措施，是抑制瘢痕發(fā)生的第二步；③瘢痕成熟后可根據(jù)不同的情況采用激光療法、冷凍療法、放射療法及瘢痕內(nèi)藥物注射療法等非手術(shù)治療方法和瘢痕切除縫合、皮片移植、皮瓣移植、磨削術(shù)、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)、顯微外科手術(shù)等手術(shù)方法進(jìn)行治療，這是防治瘢痕的第三步；④各種有創(chuàng)面的治療方法，對機(jī)體來說都是一次新的損傷（創(chuàng)傷），應(yīng)按此思路，進(jìn)行動態(tài)治療，循環(huán)往復(fù)，爭取每一循環(huán)均可使療效有較大的提高，直到獲得滿意效果
瘢痕防治動態(tài)綜合療法與綜合治療方法之間既有相同之處，又有明顯不同。瘢痕防治動態(tài)綜合療法的基礎(chǔ)是瘢痕的綜合治療，因此二者的主要治療措施是一樣的。但二者從理念上有很大區(qū)別，瘢痕防治動態(tài)綜合療法是對瘢痕形成與治療總體認(rèn)識的基礎(chǔ)上提出的一種新的治療策略，不但包括治療，更強(qiáng)調(diào)預(yù)防，尤其是從創(chuàng)傷早期和手術(shù)之初即開始注重預(yù)防瘢痕的發(fā)生；不但適合于已形成的瘢痕防治，而且適合于各種手術(shù)和創(chuàng)傷處理；不但強(qiáng)調(diào)瘢痕需要采用綜合方法治療，而且強(qiáng)調(diào)在有創(chuàng)的治療后又會有發(fā)生新的瘢痕風(fēng)險(xiǎn)，需要動態(tài)治療，突出了瘢痕防治的復(fù)雜性。而瘢痕的綜合治療主要是強(qiáng)調(diào)瘢痕治療沒有特效方法，需要采用綜合方法。
可見瘢痕防治動態(tài)療法在內(nèi)容上的確與瘢痕綜合治療基本相同，在臨床上早已被應(yīng)用，但從認(rèn)識上比瘢痕綜合治療有了明顯的提升，時刻體現(xiàn)出瘢痕的防治結(jié)合。該法不但適合于瘢痕和瘢痕疙瘩的防治，也適合于燒傷、創(chuàng)傷、體表病變手術(shù)等瘢痕的防治，并且能將傳統(tǒng)的瘢痕防治時間提前，將治療本身的損傷最小化，使治療效益最大化，從而確保治療獲得較好效果。這是對目前瘢痕防治的全面概括和總的治療策略。
總之，瘢痕的防治是一個非常艱巨的工程，作為一名外科醫(yī)師尤其是整形外科醫(yī)師，應(yīng)時刻牢記瘢痕的防治觀念，不斷總結(jié)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)，深入研究瘢痕的防治規(guī)律，爭取早日實(shí)現(xiàn)瘢痕治療的良好目標(biāo)。
整形十六科（瘢痕綜合治療一中心）供稿
