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2009-08-07
肩關(guān)節(jié)是活動范圍最廣的一個關(guān)節(jié)。當(dāng)腋窩因燒傷而發(fā)生攣縮時,輕度者即限制了肩關(guān)節(jié)的正?;顒樱瑖?yán)重的可造成上臂內(nèi)側(cè)與胸側(cè)壁全部粘連,肩關(guān)節(jié)可因之完全喪失功能。在后者的情況下,除皮膚及皮下組織的缺損外,還可能包括繼發(fā)性的肌肉攣縮,不但影響生產(chǎn)勞動,即日常生活也常無法自行料理。
索條狀的腋窩部疤痕攣縮,可用Z形手術(shù)來解除攣縮。在歷時已久的腋窩輕度攣縮病例中,由于外展肌的長期牽拉作用,疤痕可逐漸被拉成較柔軟的蹼狀,此種情況可應(yīng)用蹼分裂Z形手術(shù)以矯正之。V-Y形術(shù)亦可選用。手術(shù)中除注意兩塊皮瓣的適當(dāng)厚度,保證血循環(huán)外,還應(yīng)將深部疤痕切除干凈,但慎勿損傷腋窩及上臂內(nèi)側(cè)的重要血管及神經(jīng)。皮瓣的尖端角度不宜過小,以免造成尖端壞死。手術(shù)后應(yīng)將上臂置于至少90°的外展位置,用適量棉墊作局部加壓包扎。
在攣縮嚴(yán)重,疤痕厚實的病例中,上述手術(shù)就不適用。切除疤痕組織及矯正攣縮后,在腋窩、上臂及胸側(cè)壁創(chuàng)面上進(jìn)行中厚皮片游離移植是最常用的手術(shù)方法。手術(shù)中將上臂抬起,逐漸切除疤痕,解除上臂和胸壁粘連,有時切口須達(dá)到肩部以充分暴露和切除深部的疤痕組織,直到腋窩全部裸露,上臂能抬高到90°以上時為止。這時暴露的創(chuàng)面常較預(yù)想者為大。如發(fā)現(xiàn)血管和神經(jīng)出現(xiàn)弓弦狀緊張,則宜適當(dāng)放小上臂抬高的角度,并以附近皮下脂肪組織瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋,以避免直接將皮片移植在血管或神經(jīng)上。在有些情況下,為了徹底得到上臂的外展,需要胸大肌及背闊肌的肌腱作延長手術(shù)。在少數(shù)情況下,有時還須將肩胛下肌的關(guān)節(jié)囊附著點作腱切斷術(shù),以恢復(fù)完全的肩關(guān)節(jié)外轉(zhuǎn)活動。
所植皮片宜較厚,約在0.4——0.5毫米之間。以整張的皮片較好,如需幾塊并湊,應(yīng)將皮片間的縫合線放置在前后方向,以避免發(fā)生縫合疤痕的攣縮。皮片與創(chuàng)緣亦應(yīng)形成鋸齒狀縫合,植皮區(qū)用打包法加壓和固定,外加大量棉墊加壓包扎。上臂放于90°外展位及前臂屈曲前置位。一般可毋需應(yīng)用石膏型作固定。術(shù)后應(yīng)加強理療及體療以防止皮片收縮,影響手術(shù)效果。
如疤痕攣縮僅限于腋窩部分,則除采用中厚皮片移植法外,還可考慮應(yīng)用背側(cè)的局部旋轉(zhuǎn)皮瓣來覆蓋疤痕切除后的創(chuàng)面,而以中厚皮片來修復(fù)供皮瓣區(qū)。這個方法的優(yōu)點是術(shù)后皮瓣不易收縮,效果較穩(wěn)定可靠。
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