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2020-02-15 閱讀量：
| 序號 | 機構所屬 | 姓名 | 申請科目 | 單位 | 醫(yī)療機構設置科目 | 出生 年月 | 身份證號 |
| 1 | 市屬或區(qū)屬 | 美容外科、美容牙科、美容皮膚科或美容中醫(yī)科四個中的一項 | 填寫 全稱 | 指醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證書上醫(yī)療美容科的設置請況 | |||
| 執(zhí)業(yè)證書號 | 執(zhí)業(yè)范圍 | 資格 證書號 | 資格證書簽發(fā)機關 | 專業(yè)技術 職務 | 進修（月） | 醫(yī)師定考 | 手機號 |
| 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上的執(zhí)業(yè)范圍 | XXX省衛(wèi)生廳 | 進修時長，按月計。 | 填寫 “合格” |
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