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2020-02-15 閱讀量：
北京市醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認定
申 請 表
姓 名：
醫(yī)療機構(gòu)名稱：
申請主診醫(yī)師資格科目名稱：
填表時間： 年 月 日
北京醫(yī)療整形美容業(yè)協(xié)會
填 表 說 明
1、本表由申請人填寫，要求內(nèi)容真實。請使用電子文檔填寫，不得改變表格樣式和規(guī)格?！吧暾埲撕炞帧笔褂娩摴P或中性筆填寫，字跡清楚。
2、“學(xué)歷”：應(yīng)填寫與醫(yī)師資格類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
3、“執(zhí)業(yè)范圍”：按《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上的執(zhí)業(yè)范圍填寫。
4、“申請主診醫(yī)師資格科目名稱”：在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中醫(yī)科”、“美容皮膚科”中選定一個，在選定科目前加“√”。
5、“醫(yī)療美容相關(guān)工作經(jīng)歷”中的“從事專業(yè)”：要填寫到二級診療科目。
6、提交的資料使用A4紙。
醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格申請表
姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 照
片 | ||||||||
工作單位 | |||||||||||
聯(lián)系電話 | |||||||||||
郵 箱 | |||||||||||
聯(lián)系地址 | 郵編 | ||||||||||
學(xué) 歷 | 從事醫(yī)療美容工作年限 | ||||||||||
執(zhí)業(yè)范圍 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | ||||||||||
申請主診醫(yī)師資格科目名稱 | 美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫(yī)科 | ||||||||||
身份證號 | |||||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | |||||||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | |||||||||||
學(xué) 習(xí) 經(jīng) 歷 | |||||||||||
| 起止年月 | 畢業(yè)院校 | 專業(yè) | 結(jié)果 | ||||||||
醫(yī)療美容培訓(xùn)經(jīng)歷 | |||||||||||
起止年月 | 培訓(xùn)機構(gòu) | 結(jié)果 | |||||||||
醫(yī)療美容相關(guān)工作經(jīng)歷 | |||||||||||
起止年月 | 工作單位、科室 | 從事專業(yè) | |||||||||
申請人簽字： 年 月 日 | |||||||||||
工作單位 審核意見 |
年 月 日（簽章） | ||||||||||
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊機關(guān)審核意見 |
年 月 日（公章） | ||||||||||
| 認定機構(gòu)意見 |
年 月 日（公章） | ||||||||||
北京市衛(wèi)生局 審核意見
|
年 月 日（公章） | ||||||||||
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