欒杰

　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017.s1.000

　　基金項目：衛(wèi)生部臨床重點學科項目，首都特色醫(yī)療項目（兩項)、首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項、國家衛(wèi)計委公益性行業(yè)研究專項

　　作者單位：100144北京,中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院乳房整形美容中心

　　通信作者：欒杰，Email：doctorluan@vip.163.com

　　乳房再造是整形外科一個極富創(chuàng)造性和挑戰(zhàn)性的領域。近年來，隨著我國乳腺癌發(fā)病率的不斷增高，乳腺癌切除后的乳房再造成為主要的患者群。相比20年前，雖然乳腺癌切除手術的范圍在不斷縮小，但局部條件不足與供區(qū)缺乏仍是乳房再造面臨的巨大挑戰(zhàn)；再造手術的組織創(chuàng)傷和功能破壞仍然很大，對許多乳腺癌患者而言是又一次難以承受的打擊，以上成為了制約乳房再造國內(nèi)推廣的主要障礙。同時，患者對再造乳房形態(tài)的期望以及對手術安全性的要求日益增高，如何減少患者的再次手術創(chuàng)傷，減少甚至避免產(chǎn)生新的瘢痕，對整形外科技術的創(chuàng)新提出了更高的要求。我們認為：減少乳房再造對患者的二次創(chuàng)傷，讓患者付出更少、得到更多，是當今乳房再造技術發(fā)展的趨勢和方向。為此，我們提出了“乳房再造精細化、微創(chuàng)化和個性化”的理念和技術，旨在創(chuàng)造供、受區(qū)條件、減少組織和功能損傷、減少和避免產(chǎn)生新的瘢痕、提高再造手術效果，并圍繞這一目標進行了一系列技術創(chuàng)新和改進。本文簡要總結了我院近10年來在精細化與微創(chuàng)化理念指導下，對乳房再造技術的創(chuàng)新與改進工作。

　　一、 血管重構腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造

　　DIEP皮瓣可提供的組織量大，降低了供區(qū)損傷，是目前最常用于乳房再造的顯微外科皮瓣。然而，單側DIEP血管蒂無法保證兩側腹部皮瓣的血供，而雙側DIEP不僅增加了手術時間，更加大了對腹直肌結構和功能的破壞。有學者指出，應常規(guī)去除 DIEP皮瓣遠端容易發(fā)生血運不良的區(qū)域。但是，當腹部供區(qū)組織量不足或者需要再造的乳房缺損較大時，DIEP皮瓣遠端的組織量則尤為重要。如何在改善皮瓣血供的同時，盡可能減少對腹部結構的破壞一直是該手術技術創(chuàng)新努力的方向。

　　2009年，我們在國內(nèi)首先報道了腹壁淺靜脈（SIEV）皮瓣乳房再造[1]，在獲取同樣腹部皮瓣的同時，避免了對腹直肌及前鞘的破壞。但由于SIEV的變異太大，影響了其普及應用。有研究發(fā)現(xiàn)，當DIEP皮瓣靜脈回流發(fā)生阻塞時，通過SIEV回流通路可以解決術后皮瓣靜脈危象的問題。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，通過SIEV增加靜脈回流可以改善DIEP皮瓣遠端的血供，并用小型豬建立了不同靜脈增流模式DIEP皮瓣的動物模型，通過動物實驗及臨床試驗對皮瓣深、淺靜脈增流效果的血流動力學情況進行了觀察和評價，證實通過增加DIEP皮瓣的靜脈回流通路，可以有效地擴大皮瓣的血流灌注范圍[2-4]。隨后，應用SIEV進行靜脈增流的模式相繼被提出，包括將DIEV和SIEV分別與胸廓內(nèi)和胸背血管相吻合，也有學者嘗試將對側SIEV與胸廓內(nèi)靜脈的穿支進行吻合。2012年，我們創(chuàng)立了一種更為簡便有效的靜脈增流模式，即直接將雙側腹壁淺靜脈對接，形成了一個全新的“雙側SIEV搭橋靜脈增流的DIEP皮瓣”[5-6]。這種對皮瓣內(nèi)血管進行重構的精細化技術減少了對腹直肌的破壞，顯著改善了皮瓣的血液供應，擴大了DIEP皮瓣遠端的成活面積，成功實現(xiàn)用一側DIEP血管蒂攜帶了全部皮瓣進行乳房再造（圖1），達到在獲取更多組織的同時減少損傷的目的。

　　圖1  雙側SIEV搭橋靜脈增流DIEP皮瓣乳房再造  A：雙側SIEV分離完成待吻合；B：雙側SIEV吻合成功，皮瓣僅攜帶1支DIEP血管；C：術前；D：全部再造過程完成后1年(圖1  寬：8cm  高：11.97cm)

　　二、 經(jīng)單一腋下切口內(nèi)窺鏡輔助背闊肌肌瓣乳房再造

　　背闊肌肌瓣轉移是一種常用的自體組織再造乳房方法，可以單獨或與假體聯(lián)合進行全乳房再造。傳統(tǒng)方法除了使用腋下切口或前胸壁切口之外，還需要在背部增加1條超過10cm長的切口切取背闊肌肌瓣。其代價是在背部遺留1條十分明顯的手術瘢痕，破壞了背部的美觀，常常成為患者無法接受這一術式的原因。

　　曾有醫(yī)生嘗試將內(nèi)窺鏡技術用于背闊肌肌瓣的剝離，卻因無法克服背部生理彎曲對操作的阻礙，難以通過單一腋窩切口獲取全部的背闊肌。即使應用達芬奇手術機器人，也需要在側胸部做三個切口，無法達到背部無瘢痕的美觀效果。我們借鑒在內(nèi)窺鏡隆乳術中積累的大量經(jīng)驗，重新設計了適合背部生理彎曲，能使視野充分暴露的內(nèi)窺鏡輔助拉鉤，采用我們首創(chuàng)的分體式內(nèi)窺鏡操作技術，大大降低了內(nèi)窺鏡下剝離背闊肌的操作難度，打破了常規(guī)內(nèi)窺鏡操作方法難以突破的技術瓶頸，僅通過1個腋窩隱蔽切口實現(xiàn)了完整背闊肌肌瓣的切取及乳房再造，背部不留任何切口痕跡，在減少損傷的同時，實現(xiàn)了微創(chuàng)化的美觀效果（圖2）。

　　圖2   內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)單一腋窩切口背闊肌肌瓣復合假體乳房再造術  A：內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)單一腋窩切口切取的背闊肌肌瓣，僅保留血管蒂與身體相連，經(jīng)同1切口彩內(nèi)窺鏡技術分離前胸壁皮下腔隙，置入假體和肌瓣；B、C：術前正位、左斜位，顯示嚴重胸廓畸形；D、E：術后半年正位、右后斜位，顯示背部和胸前均未有手術切口(圖2  寬：8cm  高：14.76cm)

　　三、組織外擴張聯(lián)合水動力技術自體脂肪移植乳房再造

　　采用自體脂肪移植進行乳房再造損傷小、恢復快，對于胸部術區(qū)皮膚條件良好、身體其他部位有多余脂肪、健側乳房體積不大的患者，無疑是最佳選擇。然而，乳腺癌切除造成的乳房缺損情況較為復雜，多數(shù)都存在瘢痕粘連、局部組織過薄、皮膚放療損傷等不利條件，術后極易出現(xiàn)脂肪液化吸收、壞死、結節(jié)、囊腫等并發(fā)癥，最終導致乳房再造手術失敗?；谝陨显颍^去的觀點認為自體脂肪移植只能作為乳房再造手術中增加假體表面組織覆蓋厚度、調(diào)整乳房對稱性的輔助手段。

　　組織外擴張技術輔助自體脂肪移植是由美國醫(yī)生Roger發(fā)明的一項新技術。組織外擴張技術能夠明顯改善乳腺癌切除后的受區(qū)條件，提高脂肪移植存活率，使單純應用脂肪移植的全乳房再造由不可能變?yōu)榱丝赡?。我們在國?nèi)率先開展應用脂肪移植技術進行乳房再造并取得成功[7-8]。此后進一步將組織外擴張技術與水動力脂肪采集技術相結合，為自體脂肪移植乳房再造創(chuàng)造最佳條件。其最大的優(yōu)點是既不增加胸部切口瘢痕，也沒有供區(qū)瘢痕，不損傷功能，且對于較肥胖的患者來說，乳房再造的同時又進行了減脂塑身，最大程度地實現(xiàn)了乳房再造的微創(chuàng)化（圖3）。同時，我們還開展了一系列基礎和臨床研究，證明水動力技術能夠更好地保持脂肪細胞的活力[9-10]。通過術后三維體積測量、核磁檢查及B超檢查，評估脂肪移植乳房再造的效果及并發(fā)癥發(fā)生率，證實了聯(lián)合應用組織外擴張技術和水動力脂肪采集技術的合理性和科學性。

　圖3  BRAVA組織外擴張聯(lián)合水動力技術自體脂肪移植乳房再造術，患者經(jīng)歷了四次脂肪移植和下皺襞成形術A：術前；  B：第1次脂肪移植術后3個月；  C：第2次脂肪移植術后3個月；D：第3次脂肪移植術后3個月；E：第4次脂肪移植術后3個月；F：下皺襞成形術后6個月(圖3  寬：11cm  高：8.46cm)

　　四、血管影像技術和熒光顯像技術在游離皮瓣乳房再造中的應用

　　對于應用顯微外科的自體組織游離皮瓣移植技術來說，術前明確供、受區(qū)血管及穿支的位置、走向、粗細等情況，對于確定手術方案、縮短手術時間具有非常實際的意義。我們在國內(nèi)首先將CTA技術應用于DIEP皮瓣的術前血管探查，可以三維顯示和評估供受區(qū)的血管條件（圖4），在術前對皮瓣血管重構的方案進行設計，大大方便了手術，節(jié)省了術中探查時間，降低了風險[11-13]。另外，我們在國內(nèi)最早應用熒光顯像技術（ICG）對DIEP皮瓣進行術中探測，近年來又引進了國際最先進的SPY熒光顯像設備，可以更加直觀地觀察皮瓣的血供范圍，為評估皮瓣成活區(qū)域提供參考指標，從而提高了對皮瓣成活范圍的判斷。

　圖4 基于CTA數(shù)據(jù)三維重建技術顯示的DIEA以及經(jīng)腹直肌前鞘穿出的DIEP(圖4  寬：8cm  高：4.37cm)

　　五、數(shù)字化技術

　　自2005年起，我們應用三維數(shù)字化掃描技術對每一例乳房整形患者進行術前、術后掃描，建立了國內(nèi)最早、最大的乳房整形手術三維數(shù)據(jù)庫，形成了一套精確測量乳房對稱性與體積的方法[14-16]。利用三維數(shù)據(jù)進行乳房美學評價、手術三維設計和長期追蹤，可對脂肪移植乳房再造的體積保持率進行連續(xù)追蹤和精確測量（圖5），并可結合BREASTQ量表對不同術式再造術后的效果進行評價，從而使乳房再造的精細化有了客觀、量化的工具[17-19]。

　　圖5 應用三維光學掃描技術，對脂肪移植乳房再造術后乳房體積的變化進行連續(xù)追蹤和精確觀測(圖5  寬：11cm  高：4.17cm)

　　綜上所述，我們確立了“精細化、微創(chuàng)化和個性化”的乳房再造理念，在乳房再造領域不斷創(chuàng)新、不斷發(fā)展，使患者獲益最大化的同時，不斷追求實現(xiàn)損傷最小化。相信“精細化、微創(chuàng)化和個性化”也將必然成為乳房再造的發(fā)展趨勢。

　　參考文獻

[1] 欒杰,穆大力,穆蘭花,等.應用SIEA皮瓣行乳房再造——附3例報告[J].中國美容醫(yī)學,2009,18(02):143-144. DOI：10.3969/j.issn.1008-6455.2009.02.002.

[2] Minqiang X, Jie L, Lanhua M,et al.A new experimental venous super-drained transmidline abdominal skin flap model in pig[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010，63(10):764-5.DOI: 10.1016/j.bjps.2010.04.046.

[3] Minqiang X, Jie L, Dali M,et al.Transmidline abdominal skin flap model in pig: refinements and advancements[J]. J Reconstr Microsurg. 2012,28(2):111-118.DOI: 10.1055/s-0031-1289162. Epub 2011 Oct 13.

[4] Minqiang X, Jie L, Dali M, et al.Hemodynamic effect of different kinds of venous augmentation in a pig transmidline flap model of DIEP flap[J]. J Reconstr Microsurg. 2013,29(6):379-386.DOI:  10.1055/s-0033-1343497. Epub 2013 May 13.

[5] Xin Q, Luan J, Mu H, et al. Augmentation of venous drainage in deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction: efficacy and advancement[J]. J Reconstr Microsurg. 2012,28(5):313-318.DOI: 10.1055/s-0032-1311688. Epub 2012 Apr 19.

[6] 辛敏強,欒杰,穆大力.靜脈增流DIEP皮瓣的臨床應用及效果評價[J].中國美容醫(yī)學,2015,(10):1-4.

[7] 穆大力,欒杰,穆蘭花,等.自體脂肪顆粒注射移植在乳房局部畸形矯正中的應用[J].中國美容整形外科雜志,2012,23(12):709-711.DOI: 10.3969/j.issn.1673-7040.2012.12.002.

[8] 穆大力,欒杰,郭小雙.Brava輔助自體脂肪移植矯正乳房局部缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2015,(02):78-79.DOI: 10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.007.

[9] Fu S, Luan J, Xin M, et al. Fate of adipose-derived stromal vascular fraction cells after co-implantation with fat grafts: evidence of cell survival and differentiation in ischemic adipose tissue[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(2):363-373.DOI:  10.1097/PRS.0b013e31829588b3.

[10] Yin S, Luan J, Fu S ,et al. Does water-jet force make a difference in fat grafting? In vitro and in vivo evidence of improved lipoaspirate viability and fat graft survival[J]. Plast Reconstr Surg,2015,135(1):127-38.DOI: 10.1097/PRS.0000000000000780.

[11] Xin M, Luan J, Mu L, et al. The value of multidetector-row CT angiography for pre-operative planning of breast reconstruction with deep inferior epigastric arterial perforator flaps[J]. The British Journal of Radiology,2010, (83): 40–43. DOI: 10.1259/bjr/29140440. Epub 2009 Jul 6.

[12] Xin M, Luan J, Mu L,et al. The efficacy of preoperative vascular mapping by MDCTA in selecting flap in abdominal flap breast reconstruction[J]. Breast J,2011,17(2):138-142.DOI:  10.1111/j.1524-4741.2010.01048.x. Epub 2011 Feb 7.

[13] 辛敏強,欒杰,穆蘭花.MDCTA指導下的腹部皮瓣乳房再造術式選擇[J].中國美容醫(yī)學,2009,18(12):1713-1717.DOI: 10.3969/j.issn.1008-6455.2009.12.001.

[14] 王凌宇,欒杰,李彥生,等.CT數(shù)據(jù)三維重建乳房體積測量方法的建立及人為影響因素分析[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2010,16(02):77-80.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2010.02.002.

[15] Liu C, Luan J, Mu L,et al.The role of three-dimensional scanning technique in evaluation of breast asymmetry in breast augmentation: a 100-case study[J]. Plast Reconstr Surg,2010,126(6):2125-2132.DOI: 10.1097/PRS.0b013e3181f46ec6.

[16] 劉春軍,吉愷,孫晶晶.乳房對稱性的三維數(shù)字化分析[J].中華整形外科雜志,2013,29(05):353-356.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2013.05.009.

[17] Liu C, Ji K, Sun J,et al. Does respiration influence breast volumetric change measurement with the three-dimensional scanning technique? [J]. Aesthetic Plast Surg,2014,38(1):115-119.DOI: 10.1007/s00266-013-0247-5. Epub 2013 Dec 13.

[18] Liu C, Luan J, Ji K,et al. Measuring volumetric change after augmentation mammaplasty using a three-dimensional scanning technique: an innovative method[J]. J Aesthetic Plast Surg, 2012, 36(5):1134-1139.DOI: 10.1007/s00266-012-9944-8. Epub 2012 Jul 26.

[19] 劉春軍,欒杰.乳房再造與乳腺癌患者的生活質(zhì)量[J].中華整形外科雜志,2015,31(02):155-157.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2015.02.024.

(收稿日期：2017-06-19)